物件種別 ※ お選び下さい 一戸建て 土地 マンション その他 　　 物件所在地 ※ ※マンションの場合は、階数・号室までご記入下さい。 （マンション名等） 面積 ※ 建物面積 m2 坪 土地面積 m2 坪 築年 (※) 平成　 昭和 　 年 　　　←土地の場合は不要です。 間取り お選び下さい 1 2 3 4 5 6 お選び下さい R K DK LDK その他、物件についての詳細をお書き下さい。 （住戸の向き・接道等） 現況 ※ 自宅として使用　 その他 　　　　　　　　　　　　　　　　（賃貸中、空家、更地等） 売却希望価格 万円位

お買い替えの有無 無　 有 （*売却による住み替えを考えている） 残債の有無 無 　 有　　残債 万円 ご売却のご事情や その他のご相談事項 をお書き下さい。 ご売却予定時期※ すぐに 3ヶ月以内 6ヶ月以内　 1年以上先

お客様についてご記入下さい（※印は必須項目です。）

お名前　※ フリガナ （全角カタカナでご記入下さい） 物件所有者との関係 本人 配偶者 その他 郵便番号 〒 ご住所　※ 電話番号　※ 　 FAX番号 メールアドレス　※ （半角で正確にご記入下さい） ご希望の連絡方法　 電話で　 訪問して 　 E-mailで　 FAXで　（複数選択可） 弊社の「検索」 会員に・・・ 登録している 登録していない その他、メッセージ等がございましたらご記入下さい。